仙医保[2010]7号

关于进一步规范就医审批手续的通知

各参保单位：

为更优质更便捷地服务参保职工和参保居民就医就诊，按照《莆田市劳动和社会保障局关于简化转市外（省内）就医审批手续的通知》（莆劳社[2010]271号）等文件精神，本着“方便、高效、规范、管理”的原则，结合我县的实际情况，经研究决定对参保人员就医就诊审批程序进一步规范，具体事项通知如下：

一、城镇职工基本医疗保险

   （一）参保职工在本市内城镇职工各定点医院就医就诊（包括门诊和住院）的，只需持本人医保卡到定点医疗机构医保办事组直接刷卡赔付(具体赔付比例见附表)。以下三种情况除外：

1、参保职工在本县定点乡镇卫生院（含社区服务中心）住院的，按原规定执行，即由定点医疗单位的住院医生填写住院申请表，报县医保中心备案后刷卡赔付。

2、参保职工发生外伤等意外伤害就医就诊的，必须在3日内到县医保中心备案核实后，按规定报销费用，没有在规定的时间内备案的，不予报销。

3、特殊门诊需持医保卡和疾病证明或检查报告单以及1寸彩照1张到医保中心备案后刷卡赔付。

   （二）转诊转院审批手续

1、参保职工因病情需要转本市外（省内）的城镇职工医保定点医院就医的，只需事先持医保卡、门诊病历或疾病证明书等到县医保中心登记备案（代理人须带本人身份证），填写《参保人员转外(省内)就医备案表》并办理异地就医卡等相关手续后，凭异地就医卡在联网定点医院直接刷卡赔付（门诊治疗的暂时先自己垫付现金后，带门诊发票、清单等相关材料回医保中心按政策规定报销）。

2、因急诊来不及办理登记备案手续的，应在住院5日内补办登记备案等手续。

 3、参保职工若因病情需要转本省外就医的，按原规定执行，即：事先持医保卡、门诊病历或疾病证明书等到县医保中心领取《转诊转院（省外）就医申请表》，到二级以上（含二级）定点医院办理转诊转院手续，经医保中心审批后，方可报销。医疗费用先由患者个人垫付，出院后半年内凭相关材料到医保中心按医保相关政策报销。

4、特殊人群（离休、5.12等人员）往外就医的，按原规定执行。

5、未办理登记备案手续自行转外就医就诊的，所发生的医疗费用全部由参保人员自行承担，医保中心不予报销。

    二、城镇居民基本医疗保险

   （一）信息系统开通前住院审批手续。居民医保信息系统开通前，参保居民在本市内和本省内城镇职工各定点医院就医的，需带居民参保有关凭证、门诊病历或疾病证明书等到医保中心登记备案，医疗费用先由患者个人垫付，出院后半年内（当年度）凭相关材料到医保中心按相关政策报销。

   （二）信息系统开通后住院审批手续。居民医保信息系统开通并完成全省联网改造后，参保居民在本市内和本省内城镇职工定点医院住院就医按照城镇职工有关规定执行。    

三、本规定自2010年11月1日起执行，其他未尽事宜按照原规定执行。

二○一○年十月二十五日

附：

一、城镇职工医疗保险住院报销标准表

注：1、医疗费分段是指医保费用，即扣除起付标准和个人自费及自付后的金额（起付金额由个人负担）。

2、统筹基金年支付最高限额为70000元（超过7万元部分在大额补充医疗保险基金中支付，最高支付限额20万元）。

3、在一个医保年度内住院起付标准每次递减200元。

城镇职工门诊特殊病种报销比例

二、城镇居民医疗保险住院报销标准

注：城镇居民当年度内住院统筹基金最高支付限额为5万元。

城镇居民门诊特殊病种报销比例

注：一个年度内累计特殊门诊最高支付限额为17700元。

主题词：社会保障   就医审批   通知

抄送：市医保中心，县劳动局、县卫生局，翁金坤副县长、     邱忠生副县长，存档。