仙游县城镇职工医疗保险有关政策

1、单位、个人各按多少比例缴费？

答：用人单位按单位在职职工上年度工资总额的7.3%、职工个人按上年度个人工资总额的2%缴纳基本医疗保险费；退休人员参保龄达到25年个人不缴费。

2、什么是个人医疗帐户？

答：个人医疗帐户是指用人单位为职工缴纳的医疗保险费按照一定的比例与职工个人缴纳的医疗保险费一并记入个人名下，用于保障职工基本医疗需要的专项医疗经费。个人帐户中的本金和利息归个人所有，主要用于门诊医疗费用的支付，可以结转使用和继承，工作变动可转移，但不得提取现金或挪作他用。若个人帐户用完后，门诊医疗费用由个人自负。

3、个人帐户基金的划入比例是多少？

答：（一）在职职工个人缴纳的2%基本医疗保险费，全部记入个人帐户。

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入个人帐户的部分，按参保人员年龄段确定不同的划入比例： 40周岁以下按本人上年度工资总额的2.5%、40周岁（含40周岁）以上按上年度工资总额的3%记入个人帐户中。

退休人员按上年度工资总额的5%划入个人帐户,若退休人员上年度工资总额低于上年度全市社会平均工资的，按上年度全市社会平均工资为基数划入。

4、补充医疗保险的资金来源？

答：按职工工资的0.3%由用人单位缴纳。

5、超过统筹基金最高支付限额（70000元）以上，理赔标准是多少？

答：凡参加医疗保险的职工每年统筹支付超过基本医疗保险规定的最高支付限额（70000元）以上的，再由医保中心根据商业补充医疗保险的相关规定给予审核、理赔。

理赔标准

  6、参保职工如何到市内定点医院就诊？

答：职工在市内就医时（门诊、住院），均须持本人的医保IC卡到定点医院医保窗口刷卡。

7、门诊特殊病种有哪些？

答：（1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；（2）重症尿毒症血液透析、腹膜透析；（3）器官移植抗排异反应治疗；（4）结核病规范治疗；（5）精神分裂症；（6）高血压；（7）冠心病；（8）糖尿病；（9）慢性心功能衰竭；（10）慢性再生障碍性贫血；（11）系统性红斑狼疮。

8、门诊特殊病种如何办理？

答：参保职工应提供检查单和病历，到县医保中心领取《仙游县职工医疗保险门诊特殊病种申报表》，由仙游县医院副主任医师以上填写申请表，报医院医保科签署意见后，送医保中心确认审批登记，根据需要选择1-2家医保定点医院就诊。医保中心在医保信息系统上进行登记，开通医疗费用刷卡结算功能。

9、《省医保药品目录》中打*号的药是什么意思？

答：《省医保药品目录》中“乙类目录”部分打“*”号的是“限制使用”的药品，若使用有打“*”号的药品所发生的费用，要先由参保人员自付一定比例（5%、10%、15%、20%、25%），再按基本医疗保险的规定支付。其中有规定“适应症”范围的，只能在规定“适应症”范围内使用，超出规定的“适应症”范围使用的，由患者自费支付。

10、转诊、转院怎么办？

答：参保人员必须严格执行定点医疗制度，确因病情需要转市外医疗机构检查、住院治疗的，需经医院会诊，填写转院申请表，医保中心批准方可转诊、转院治疗。省内转院时可同时办理全省联网卡，直接刷卡就医。未经审批的，医疗费由个人承担，不予报销。

11、我县在异地安置的离退休人该如何就诊？

答：我县在异地安置的离退休人员，应填写《莆田市仙游县城镇职工基本医疗保险异地安置人员定点医疗机构申报表》，就近选择当地医保定点一至两所的医疗机构和一家药店（合作医疗站除外）就医，经用人单位同意每年3月31日前报县医保中心备案。省内的异地安置人员可办理全省联网卡，实现异地刷卡就医。

 12、灵活就业人员如何缴费？

答：在原单位已参加医疗保险的职工，因辞职、买断等原因断保的，若要继续参保，可以带解除劳动关系协议、辞职等文书（原件及复印件）以个人的名义到医保中心办理续保手续。其单位与个人缴费按上年度全市社会平均工资为基数的9.3%缴纳。

13、公务员医疗补助经费如何筹集？

答：单位按其职工工资总额的4%缴纳公务员医疗补助费

14、公务员医疗补助经费来源？

答：各相关单位按省财政厅《转发财政部<关于加强职工基本医疗保险财务管理工作的通知>的通知》（闽财社[2000]11号）文件执行，由单位按规定标准向各医疗保险经办机构缴纳，不按时足额缴纳的不享受国家公务员的医疗补助待遇。

15、公务员医疗补助经费的使用范围有哪些？

公务员医疗补助主要用于：

（1）    职工自付医疗费补助。享受公务员补助的职工住院和门诊特殊病种的各段比例分别补助10%。

（2）    起付段补助。具体标准为：

各年度公务员医疗补助在统筹医疗费补助后剩下的余额应在次年3月31日前，按参加公务员补助的人数平均分配，划入个人帐户。

16、不属于医疗保险开支的范围有哪些？

答：（一）各种不属于《莆田市市职工医疗保险药品报销范围》2005年版的费用。

（二）挂号费、出诊费、伙食费、特殊营养费、住院陪护费、特护费、消毒费、押瓶费、中药煎费（包括药引子费）取暖费、空调费、电话费、电炉费；病房内的电视费、电冰箱费等。

（三）医疗咨询费、医疗保险费（指医疗期间加收的保险费），优质优价费（指医院开设的特诊费）、气功费（不含气功治疗费）

（四）非医保中心组织的各种体检、预防服药、接种、不育症的检查、治疗费。

围产期保健费、司法医疗鉴定费、劳动医疗鉴定费。

（五）各种整容、矫形、健美的手术、治疗处置、药品等费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。

（六）就医路费、急救车费，会诊费及会诊交通费。

（七）各类会议的医药费。

（八）各类磁疗用品费。

（九）镶牙、配眼镜费用。

（十）未经指定医疗机构和医保中心批准，自找医疗机构或医师诊治的医药费。

（十一）由于打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故造成伤残所发生的一切费用。

（十二）出国和赴港、澳、台地区探亲、考察、进修、讲学期间发生的医药费。

（十三）各种生育费用。

（十四）中断参保期间发生的医疗费用，但个人账户资金可使用。

（十五）其他由当地医保中心规定不应在医疗保险基金中支付的费用。

17、医疗费用报销规范

（一）不收无清单门诊医疗费用发票；

（二）不收未经批复擅自转外就医的医药费发票；

（三）不收异地医疗人员未经批准在非定点医疗机构就医和购药发生的费用；

（四）不收手续不全的住院医疗费用发票；

（五）不收手工书写等非规范的医药费发票；

（六）不收跨年度医药费发票；

（七）不收非医药费发票；

（八）不收医药商店购药的发票；

（九）不收申请人未按要求整理的医药费资料。

职工医疗保险医疗费报销标准表

注：1、医疗费分段是指医保费用，即扣除起付标准和个人自费及自付后的金额（起付金额由个人负担）。

2、统筹基金年支付最高限额为70000元。

3、年度内住院起付标准每次递减200元。

门诊特殊病种和治疗报销比例

参保职工住院和特殊病种报销需要提供材料及有关程序

一、住院报销

1、医疗保险IC卡

2、住院期间医疗总费用发票（原件）、出院小结、疾病证明书、费用总清单（需医院盖章）及相关的检查报告单（如：CT、MRI、ECT、 胃镜、B超单等）

3、填写《仙游县医疗保险赔付审核表》和《医疗费报销转帐领取通知单》，提供本人身份证、建行存折或储蓄卡（原件及复印件）并亲笔签名。

4、转外就医的，还应提供医保中心审批同意的《仙游县医疗保险转院申请表》和《仙游县参加医疗保险人员异地住院核对表》。

5、异地安置人员，应提供《仙游县参加医疗保险人员异地住院核对表》。

6、因IC卡丢失、统筹冻结等原因造成不能刷卡住院的，在三天内到仙游县医院医保组办理相关登记手续，自交现金，待原因解除后带相关材料回医保中心办理报销手续。

7、门诊特殊病种报销

（1）医疗保险IC卡及《仙游县职工医疗保险门诊特殊病种申报表》

（2）有效的医疗费用发票，参保人员必须提供指定的定点医疗单位开具的电脑发票及处方清单。

办理新投保及人员性质变更手续须知

一、新参保单位应提供的相关材料：

1、法人登记证（或单位成立的批文）原件、复印件各一份；

2、企业工商营业执照原件、复印件各一份；

3、企业税务登记证原件、复印件各一份；

4、机构代码证（县质量技术监督局颁发的）原件、复印件各一份；

5、退休职工的退休批文原件、复印件各一份；

6、本单位发放职工工资的花名册一份；

7、会计帐薄本单位工资发放情况；

8、职工个人一寸彩色免冠近照一张；

9、填写莆田市职工医疗保险投保人登记表（一式一份）

10、填写仙游县职工医疗保险花名册（一式两份）

11、填写仙游县医疗保险基金征集表（一式三份）

二、人员变更

1、县内调入需提供材料

（1）干部调动介绍信原件及复印件一份

（2）医保IC卡

（3）工资花名册一份

2、市内调入需提供材料

（1）干部调动介绍信（复印件）

（2）医保IC卡

（3）市内所属医保中心开具个人帐户基金转移单

3、异地人员调入人员需提供材料

（1）干部调动介绍信原件及复印件一份

（2）异地参保人员个人帐户基金转移单（可缴现金也可转帐）；

（3）工资花名册

4、调出市外需提供材料

（1）医保IC卡

（2）调令原件（复印件）

（3）新单位所属医保中心的户名、开户行、帐号

 5、在职转退休人员需要提供材料

（1）退休批文原件及复印件

（2）社保工资花名册

6、注销需提供材料

（1）火化证复印件

（2）建设银行帐户复印件

（3）帐户余额由子女继承的，需提供继承关系证明及身份证原件及复印件一份，并在复印件上亲笔签名。

（4）IC卡在三个月内办理注销及结转手续，逾期未办理予以作废。

三、医疗保险IC卡丢失补办手续

1、先打电话办理挂失手续（8396700）

2、挂失后若找到IC卡，由本人带IC卡到医保中心办理解除挂失手续

3、需补办的，要带身份证原件及复印件一份、一寸彩色相片一张，IC卡工本费壹拾伍元，到医保中心办理补卡手续。